2. Choix du matériau de reconstruction : Os autogène, Os de substitution ou Biomatériaux?
Divers matériaux peuvent être utilisés pour reconstruire les mâchoires atrophiées :
- l’os autogène : il est prélevé sur le patient lui-même le jour de la reconstruction
- L’os allogène : il provient d’autres individus de l’espèce humaine
- L’os xénogène : il provient d’autres espèces (espèces animales, bovine en particulier)
- Les biomatériaux de substitution osseuse d’origine naturelle ou synthétique.
Le choix du matériau de reconstruction dépend de nombreux facteurs :
- De la localisation, de la taille et de la forme de l’atrophie osseuse
- De la cause de l’atrophie osseuse elle-même : vieillissement, maladie parodontale, traumatisme, malformation de naissance, séquelle tumorale...
- De la qualité des tissus de recouvrement (gencive)
- Du terrain lié au patient (âge, antécédents médicaux ou chirurgicaux…)
- Du nombre et du positionnement prévus pour les futurs implants
Bien qu’il nécessite un prélèvement (et donc un site opératoire supplémentaire) l‘os autogène présente de nombreux avantages :
- Il est prélevé sur le patient lui-même, mettant par définition ce dernier à l’abri de toute transmission de maladie infectieuse (bactérienne, virale, prion) ou de rejet d’origine immunologique.
il est vivant et déjà calcifié lors du prélèvement.
- L’os autogène est plus souvent utilisé en particulier en cas d’atrophies étendues et chez le sujet jeune.
De nombreux sites donneurs autogènes sont disponibles chez l’homme. Les raisons qui motivent le choix du site ou des sites donneurs dépendent des besoins de la reconstruction (quantité nécessaire, densité, forme, etc.) et sont longuement expliquées au patient durant les consultations pré-opératoires (consentement éclairé).
L’os de substitution et les biomatériaux présentent l’avantage d’éviter un prélèvement. Ils sont le plus souvent réservés aux reconstructions de faible volume ou en complément de l’os autogène en cas de vastes reconstructions. Les os de substitution autorisés par la législation française et Européenne en vigueur de présentent pas de risque transmission de maladie infectieuse (bactérienne, virale, prion) ou de rejet d’origine immunologique.
Quels que soient la reconstruction envisagée et le matériau utilisé, les critères qui régissent son choix sont expliqués au patient durant la consultation préopératoire (information éclairée).
3. Calendrier. Organisation générale du traitement
Quelle que soit la procédure de reconstruction choisie, les étapes en cas de reconstruction se succèdent classiquement de la manière suivante :
- Suppression des foyers infectieux susceptibles de faire échouer la reconstruction (extraction des dents délabrées ou infectées restantes, détartrage soigneux)
- Réalisation d’un scanner destiné à apprécier l’atrophie osseuse et à choisir le type de reconstruction le plus adapté (augmentation de hauteur, augmentation d’épaisseur, augmentation mixte.)
- Reconstruction du volume osseux
- Respect d’un délai de cicatrisation osseuse de 5 à 6 mois. Durant cette phase il est possible de porter une prothèse dentaire mobile à condition que celle-ci ne comprime pas la zone reconstruite)
- Réalisation d’un scanner de validation de la reconstruction destiné à vérifier la qualité de la reconstruction et à simuler la mise en place des implants. Le patient est muni d’un guide radiographique durant l’examen.
- Mise en place des implants dentaires
- Respect d’un délai de cicatrisation implantaire de 2 à 6 mois. Durant cette phase il est possible de porter une prothèse dentaire mobile à condition que celle-ci ne comprime pas la gencive en regard des implants)
- Réalisation de la prothèse dentaire. De nos jours, pour bénéficier d’une plus grande précision d’adaptation des prothèses dentaires sur les implants sous-jacents (passivité), l’infrastructure des prothèses dentaires (couronnes, bridges, etc.) est de plus en plus réalisée par des procédés informatiques (CAD-CAM) (voir vidéos).
4. Autres Procédures et Procédures associées
Les Ostéotomies
Les ostéotomies permettent de corriger une distance anormale entre les deux mâchoires. C’est en particulier le cas lorsque l’édentement s’accompagne d’une disparition de l’os alvéolaire. L’espace compris entre les deux mâchoires est trop vaste et ne permet pas l’élaboration d’une prothèse sur implants satisfaisante sur le plan biomécanique (implants trop inclinés ou trop courts) ou sur le plan esthétique (fausse-gencive inesthétique).
Comme dans la chirurgie des malformations des mâchoires (voir Chirurgie des maxillaires ou Chirurgie Orthognathique) les osteotomies peuvent intéresser la totalité du squelette (ostéotomie totales) ou un segment de celui-ci (ostéotomies segmentaires).
Le cas le plus fréquent est celui de l’atrophie osseuse qui accompagne les édentements complets du maxillaire supérieur. Le maxillaire édenté, résorbé, est situé trop en arrière par rapport à la mandibule tandis que la lèvre supérieure plus soutenue est en retrait. La distance entre le haut (le maxillaire) et le bas (la mandibule) est trop grande. L’acte chirurgical consiste à réaliser une Ostéotomie Totale de Lefort 1 en déplaçant le maxillaire atrophié vers l’avant et vers le bas tandis qu’une reconstruction du capital osseux est réalisée simultanément à l’aide d’os autogène d’origine iliaque. L’os greffé est interposé dans l’espace intermédiaire nouvellement créé par le déplacement du maxillaire vers l’avant et vers le bas. Le plus souvent, une greffe d’apposition est réalisée conjointement afin d’épaissir la crête maxillaire devenue trop fine par les phénomènes de résorption.